Klachtenformulier

Klachtenformulier

Klachtenformulier

Let op: Zorg ervoor dat alle verplichte velden correct zijn ingevuld. Na verzending ontvangt u een bevestiging. Ziet u geen bevestiging? Controleer dan of alle velden volledig en juist zijn ingevuld en probeer het opnieuw.

Geslacht:*
De klacht betreft:*
Omschrijving van de klacht:*
Wat verwacht u van ons?:*
Ruimte voor overige opmerkingen:
Hierbij geef ik toestemming dat de leden van de klachtenfunctionaris, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier in mogen zien:*

 

Bent u al patiënt bij ons?

Afspraak maken


Nog géén patiënt bij ons? Meld u dan hieronder aan:

LET OP: Momenteel nemen wij GEEN NIEUWE PATIËNTEN aan in onze praktijk. Als u onderstaand formulier invult, plaatsen wij u op de wachtlijst. Wij nemen dan contact met u op, zodra wij weer ruimte hebben in onze agenda's.

Geslacht/Gender:*
BSN (direct invullen versnelt het aanmeldproces) (citizen service number):
Staat u onder bewind?/Are you under guardianship?:*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?/How did you find us?:

 

Kliniek voor Tandheelkunde Tholen
Kaaij 14
4691 EE
Tholen
Vr
8:30 - 17:00